北京大学肿瘤医院

　　北京大学肿瘤医院(北京肿瘤医院、北京大学临床肿瘤学院、北京市肿瘤防治研究所)始建于1976年，是一所由北京大学、北京市医院管理…

　　《癌症康复》分为三大部分。第一部分癌症康复总论，主要介绍了癌症病人的心理调整、饮食营养、心身锻炼、生活指导等基本的康复知识、技能和方法。

　　The Chinese Journal of Cancer Research publishes high-quality original articles reporting new information on basic and clinical aspects of cancer research and related subjects.

　　《癌症康复》分为三大部分。第一部分癌症康复总论，主要介绍了癌症病人的心理调整、饮食营养、心身锻炼、生活指导等基本的康复知识、技能和方法。

　　对于腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检已经取代腋窝淋巴结切除术（ALND）成为标准的治疗模式，而对于前哨淋巴结阳性的患者，有研究报道，ALND和接受腋窝放射治疗（ART）有着相似的腋窝局部控制率。然而ALND存在诸多副反应，包括有几率发生严重的淋巴水肿。有文献报道接受ALND的患者，5年以上发生显著临床淋巴水肿的机率为21%-25%。而接受ART患者仅为10%-15%。同时接受ALND和ART的患者淋巴水肿发生率则最高。

　　来自阿姆斯特丹荷兰癌症研究所的MilaDonker教授在欧洲癌症大会（ECC）报告了一项对比ALND和ART治疗前哨淋巴结阳性乳腺癌的随机临床研究结果，该研究采用AMAROS临床研究中前哨淋巴结阳性乳腺癌患者的数据。AMAROS临床研究是对ALND和前哨淋巴结活检术（SNB）治疗早期乳腺癌的随机临床研究，对于前哨淋巴结阳性的患者随机接受ALND或者ART。该项试验共入组了4800例患者，其中有1400例前哨淋巴结阳性者。AMAROS试验患者10年随访的更新结果为，ALND组的5年局部复发率为0.43%，而ART组为1.19%，这两种治疗方式的腋窝局部复发率相似，且均比较低。两组之间的5年无进展生存期和总生存期无统计学差别。AMAROS试验更新结果进一步证实ACOSOGZ0011试验的结论，即ALND和ART在腋窝局部复发率上无明显差异。

　　此外，该研究分别在试验第1、3、5年时对淋巴水肿情况做评估，并对接受ALND、ART及同时接受两种治疗患者淋巴结水肿情况做比较。评估方法包括临床观察和对上臂周径进行多点测量两种方法进行。其中，多点测量法将淋巴水肿定义为上臂周径增加大于等于10%。临床观察结果显示：1、3、5年ALND的淋巴水肿发生率为25.6%、21%和20.8%，在相同时间点，接受ART的患者淋巴水肿发生率分别为15%、13.4%，和10.3%。同时接受ALND和ART的患者淋巴水肿发生率分别为59.3%，44.8%和58.3%。而多点测量法结果显示：接受ALND的患者1、3、5年淋巴水肿发生率为7.2%、9.2%和11.7%，而接受ART患者依次为5.9%、6.2%和5.7%，同时接受两者治疗发生率为14.8%、24.1%和29.2%。

　　总体来讲，ALND组5年淋巴水肿的发生率比ART组高2倍以上，而同时采取腋窝淋巴结切除和放疗的患者，5年内发生淋巴水肿的几率比单纯腋窝放疗的患者高5倍以上。多因素分析结果显示：绝经情况，身高体重指数（BMI），患侧的治疗和腋窝治疗方式四项因素与淋巴水肿相关。虽然在肩关节功能评估方面，ALND和ART在1、3、5年无明显差异。多因素分析结果提示肩关节功能损伤预测因素包括腋窝治疗方式，锁骨上放疗（未进行ART）和ALND程度（Ⅰ+Ⅱvs.Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ）。腋窝治疗的方式是发生淋巴水肿和影响肩关节功能的最主要因素。阿姆斯特丹的这项随机试验结果显示，早期乳腺癌患者如采取ART而非ALND，那么腋窝淋巴水肿的发生率将会显著降低。

　　与会专家对这一研究结果进行热烈讨论，来自维也纳医科大学的PeterDubsky教授认为，在回顾AMAROS和其他试验结果情况下，可以认为ART可以作为前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者推荐的治疗方案。

　　然而，会议主持人MichaelGnant教授对ALND和ART比较的公平性产生了质疑，他指出2/3的ALND组采取第三组腋窝淋巴结清扫，然而这种手术方式原本仅少数患者采用，现已经成为整个欧洲标准治疗模式，再者11%的感染率似乎也与目前的临床实践不符。而Donker教授则认为试验中采取的高比率III级腋窝淋巴结切除术反映了当初临床试验开始的实践情况。淋巴水肿与切除术的范围不相关。对于感染率的问题，Donker教授指出，感染的定义多采用欧洲当地标准，感染的定义不同可能对总感染率的计算产生影响。

　　一名美国的肿瘤外科医生对AMAROS试验的初步结论进行重新核对，并重点研究ALND和ART有相似局部控制率的假说。在对AMAROS试验的初步结论的描述中，该试验研究者承认由于两组事件发生率均较低，使得该临床研究不足以证明两种治疗方法是非劣效的。而来自Pittsburgh大学，Magee-Women医院的KandaceMcGuire教授称，主要的问题在于两种治疗方式在癌症治疗效果上是否相同。这项试验与ACOSOGZ0011一样存在相同的误区：低的腋窝复发率和使用非劣效性试验来确立两种治疗方式的等效性。依据统计学理论：一个非劣效试验劣于优效性试验。虽然非劣效试验需要更少的患者，但却难以发现细微的差别。

　　目前试验数据支持放疗与腋窝淋巴结切除术在治疗淋巴结阳性的患者时疗效相当，然而，AMAROS和Z0011试验都将从更长的随访中获益。对于一些患者来说这些随访结果至关重要，因为她们愿意接受一个可信度更高，但有较低的复发风险，并显著降低淋巴水肿的发生率的治疗方式。（编译王冰赵如平审校马胜林）

　　对于腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检已经取代腋窝淋巴结切除术成为标准的治疗模式，而对于前哨淋巴结阳性的患者，本研究就腋窝淋巴结清扫术和腋窝放疗的疗效及毒性作比较，初步结果显示：腋窝放疗在与腋窝淋巴结清扫术疗效相当的情况下，降低了治疗相关毒性，特别是上肢水肿发生率。基于目前研究结果，腋窝放疗比腋窝淋巴结清扫显示出一定的优势，临床上能够直接进行相关验证性研究。